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Riabilitazione animali da laboratorio: modulo

Identificativo adottante
Regione di residenza	Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle d'Aosta Veneto
Comune di residenza
Età
Tel
E-mail
Specie animale che si desidera adottare	Topi Ratti Criceti Gerbilli Cavie Conigli Cani Gatti
Numero di animali che si intende adottare
Note
Animali attualmente presenti nel nucleo familiare
Note
Animali di cui si ha esperienza
Note
Presenza di bambini nel nucleo familiare	Sì No
Note (bambino/a età o numero dei bambini)